以宁夏银川市属6家公立医院为研究对象，以6家公立医院2012—2016年的运营数据，包括部分基金支出数据为基础，利用对比分析方法，通过平移，测算2016年银川市属公立医院的实际补偿率等数据，分析政策实施效果。①自2015年取消药品加成以来，银川市属公立医院药占比显而易见地下降，2016年政府的财政拨款在数量及对医院总收入的贡献率方面并没有由于医疗机构补偿机制的变化而有所提高。②以药品加成15%作为估计，2016年银川市属公立医院取消药品加成后实际综合补偿率仅为43.18%，医疗机构依然存在着政策亏损。③在最大限度地考虑CPI的基础上，取消药品加成提高医疗服务价格并没有直接引发患者的医疗负担上涨。④医疗服务价格的上行增加了医疗保险基金的支出。①加大政府的投入力度。②各医院加强完善医疗服务价格的成本测算，最终形成对医疗机构的合理补偿机制。③提高医疗保险基金的待遇。
目的了解银川市公立医院补偿机制政策实施的效果。方法以宁夏银川市属6家公立医院为研究对象，以6家公立医院2012—2016年的运营数据，包括部分基金支出数据为基础，利用对比分析方法，通过平移，测算2016年银川市属公立医院的实际补偿率等数据，分析政策实施效果。结果①自2015年取消药品加成以来，银川市属公立医院药占比显而易见地下降，2016年政府的财政拨款在数量及对医院总收入的贡献率方面并没有由于医疗机构补偿机制的变化而有所提高。②以药品加成15%作为估计，2016年银川市属公立医院取消药品加成后实际综合补偿率仅为43.18%，医疗机构依然存在着政策亏损。③在最大限度地考虑CPI的基础上，取消药品加成提高医疗服务价格并没有直接引发患者的医疗负担上涨。④医疗服务价格的上行增加了医疗保险基金的支出。结论与建议①加大政府的投入力度。②各医院加强完善医疗服务价格的成本测算，最终形成对医疗机构的合理补偿机制。③提高医疗保险基金的待遇。
补偿机制改革是公立医院改革的一项重要内容，其改革的出发点是通过取消药品加成，提高医疗服务价值和政府的财政补偿，从而使公立医院回归其“公益性”[1]。2012年国务院办公厅发布了《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，开展“取消药品加成”的试点[2-3]。目前为止，我国很多城市都取消了药品加成，通过调整其他补偿方式弥补医院药品收入的减少。如陕西省完全通过财政来补偿这一政策所带来的亏损，山东省则通过增加政府投入和上调医疗服务价格来实现药品收入减少医院的损失，宁夏银川市市属公立医则通过政府（60%）、调整医疗服务价格（30%）和医院（10%）共同分担，浙江省则通过调整4000多项医疗服务价格和医院来解决药品收入的减少[4]。不同的补偿方式，财政投入的增加体现了政府对于公立医院公益性的支持，但财政投入不能及时到位以及财政投入中的结构和效率存在一定问题，如从财政投入的结构上看，并未对医院的经营成本给予补偿。另外从财政投入的效率看新医改后政府财政投入的边际效率呈递减趋势[5]。上调医疗服务价格虽然在某些特定的程度上体现了医疗服务的价值，但在补偿了医院的经营成本后，医疗保险费用没发生变化时，医疗保险基金及患者的个人负担是否受一定的影响？对于这两个问题的回答应当是补偿方式改革政策效果评价的落脚点。2015年银川市属6家医院遵循“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，也已全部完成药品加成取消的工作，实施效果如何是本文研究的重点。
本研究以宁夏银川市属6家公立医院为研究对象，包括银川市第一人民医院、银川市第二人民医院、银川市第三人民三院、银川市中医医院、银川市口腔医院和银川市妇幼保健院，搜集6家公立医院2012—2016年的运营数据，包括部分基金支出数据，数据获取途径为宁夏区卫生信息直报系统。本研究主要是采用对比分析的方法，利用平移的思想推断2016年银川市属公立医院的实际补偿率以及银川市公立医院补偿机制中价格调整对医药费用上涨的贡献率。
宁夏自2012年以县级医疗机构为试点取消了药品加成后，于2015年4月启动了市级、2016年底启动了省级公立医院的补偿机制改革。以市级公立医院的补偿机制政策来看，因取消药品加成给医院带来的损失，30%由政府的财政预算补偿，60%通过上调医疗服务的价格进行补偿，10%由医院通过设置药事服务费、加强内部管理等自行解决。该政策的出台旨在破除“以药养医”、充足表现医疗服务中所凝结的劳动价值，最终使医疗机构回归公益性。医疗服务价格的调整是本次公立医院补偿机制改革的核心问题，本次调整遵循“总量控制、结构调整、有升有降”的原则，力图使医疗服务的价格能真实地反映医疗机构的成本，调整的力度直接影响到公立医院的运营、患者的负担以及医疗保险基金的支出。通过比较调整前后医疗服务的价格，不难发现手术费、护理费、床位费等与医务人员、技术劳务价值紧密关联的价格有所上升；但大型设备检查、化验、检验以及药品费用则有所回落，如心脏彩色多普勒超声由之前的每次69元，下降到每次65.6元，牙体缺损粘结修复术由之前的每次20元上调至每次25元，上着的幅度为25%，诊疗费（门诊挂号费）也平均上调了5元。伴随着医疗服务价格的上涨，从医疗保险基金的支付来看，以职工医疗保险为例，职工的医疗保险待遇并没有随之提高，从各医院的医疗保险部门了解到，社会医疗保险部门对医疗机构年底医疗保险基金的结算经常拖欠，影响到医疗机构年底的财务状况。
药占比是衡量医疗机构收入结构的重要指标，通常认为医疗机构的药占比控制在40%左右是合理的，否则有“以药养医”之嫌。自2012年以来，银川市属公立医院的平均药占比均控制在33%以内，2015年取消药品加成以来，药占比下降至26%～27%。因专科医院特别是银川市口腔医院，药占比很低（1%～8%），使得专科医院的药占比明显低于综合医院。见表1。
从银川市属6家公立医院中的财政补助收入数量来看，2012年各医院的财政补助收入最低，2015年达到顶峰，2016年并没有因为公立医院补偿政策的实施而增加政府的财政投入。见表2和图1。
2012—2016年银川市属6家公立医院的财政收入占总收入的平均比从2012年的最低25%，上升到2014年的30%，2015年又由29%滑落到22%，能够准确的看出2016年政府的财政拨款对医院总收入的贡献率并没有由于医疗机构补偿机制的变化而有所提高。因此，综合以上两个数据不难发现政府的财政负担并没有因该政策的实施而产生经济压力。见图2。
实际补偿率是测算由于医疗服务价格的调整而增加的医疗服务收入对由于取消药品加成而带来收入减少的实际补偿程度。由于银川市属公立医院的取消药品加成政策是从2015年7月开始实施的，为了使数据具有可比性，特别以2014的数据为基础推测2016年的收入，同时由于医疗机构的收入是同服务量成正比的，以2014—2016年的服务增长率为基础，可以以此推测其收入也是以同比例增加的。鉴于此，做出以下的估计[4]（表3）：以药品加成15%作为估计，2016年银川市属公立医院取消药品加成后实际综合补偿率为43.18%，即通过三种渠道的补偿后，银川市属6家公立医院依然存在着政策亏损。
在充分考虑居民价格指数CPI（2.5%、1.4%、1.4%、2.1%）变化的基础上，2012—2016年银川市属公立医院人均住院费用、次均诊疗费用呈逐年上涨趋势。其中，人均住院费用从2974.04元上涨至6172.89元，增加了3198.85元，上涨了1.08倍，年均增长率为26.8%，从2012—2014年，人均住院费用年增长率为44.0%。2014—2016年人均住院费用上涨的速度明显放缓，年增长11.3%，可推断2015—2016年年均增长率为5.2%，远低于2012—2016年的年均增长率26.8%，由于已剔除通货膨胀因素，5.2%的人均住院费用增长率可归结为医疗服务价格的上涨而引起。次均诊疗费用2012—2016年维持在155.99元～213.50元，增加了57.51元，增长幅度为36.87%，年均增长率为9.2%，其中2016年较2014年增长了18.8%，年自然增长率为9.4%，可推断2016年的诊疗费用上涨中有9.4%是由于医疗服务价格的上涨所引起的。见图3。
由于2012—2016年在银川市属公立医院总收入统计中仅有银川市第一人民医院对收入结构做了细分，以银川市第一人民医院为例，城镇职工保险收入在总收入中的占比平均为20%，其中2013年最低为11%，2016年最高达到25%，城镇职工保险基金的支出压力增大，在职工医疗保险基金缴费标准不变的情况下，不排除医疗服务价格的上行增加了医疗保险基金的支出。见表4和图4。
通过对银川市属公立医院在取消药品加成后总收入与总支出的比和实际补偿率的测算发现，医疗机构依然存在着政策亏损，自2012年由略有盈余的局面过度到2015年的基本保持平衡，而到了2016年出现了明显的亏损，为了能够更好的保证公立医院的正常运营，在不增加患者负担的基础上，可继续坚持“总量控制、有升有降”的原则调整医疗服务价格。而医疗服务价格的调整在于对医疗服务成本的测算，医疗机构成本的测算是建立现代医院管理制度的基础。
经分析发现，2015年银川市属公立医院实施取消药品加成政策以来，政府因此的政策性支出并没有上涨，同前三年相比总量依然维持在原有的水平，而随着公立医院总收入水平的逐步的提升，财政投入占比有下降的趋势。一方面，政府对医疗机构基本医疗服务财政的支持体现了公立医院的“公益性”。另一方面，建议政府增加对公立医院投入的绝对量，同时注重调整投入的结构和效率，弱化公立医院的“逐利”倾向。
银川市属公立医院取消药品加成政策实施以来，随着居民医疗保险待遇的提高及医疗服务价格的上涨，医疗保险基金的支出压力明显增大，各公立医院均出现了年底医疗保险基金不能及时结算的现象，直接地影响到公立医院的运行。建议继续坚持统筹城乡基本医疗保险制度，适当调整医疗保险的缴费标准，增加医疗保险基金的基数，做大医疗保险基金的盘子，充分的发挥医疗保险基金的效用。
[2]陈清梅.公立医院扭转医药补医改革补偿机制研究述评[J].中国卫生事业管理,2013,30(10):726-728.
[4]刘晓婷,惠文.省级公立医院补偿机制改革对医保基金支出和个人负担的影响[J].公共行政评论,2015(5):30-49,186-187.
[5]郎颖,孟庆跃.基于DEA的医院规模收益判断方法与实例[J].中国卫生经济,2014,33(3):80-82.返回搜狐，查看更加多
